보험연 "4세대 실손 비급여 진료 억제효과…일부 과잉진료도"
"지속적 비급여 관리 방안 모색하고 적정성 검토 이어져야"
2025-11-25 최재원 기자
매일일보 = 최재원 기자 | 자기부담비율을 올리고 비급여항목에 대한 보장을 축소한 4세대 실손의료보험이 비급여 진료 억제효과가 있는 것으로 분석됐다. 다만 의료기관, 지역기준 분석에서는 병원과 서울 지역에서 일부 과잉진료가 의심되는 것으로 나타났다.
25일 보험연구원에 따르면 전용식·김경선 연구위원은 지난 24일 발표한 ‘4세대 실손의료보험의 비급여 진료현황: 염좌 및 긴장을 중심으로’ 보고서에서 2021∼2023년 염좌 및 긴장 환자 7732명의 국내 대형 손해보험사에 대한 실손의료보험금 청구 현황을 분석한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다. 도수치료나 무릎 줄기세포 주사 등과 연관되는 병명인 염좌 및 긴장은 관절이 삐끗하거나 인대가 손상된 것을 의미한다. 분석 결과 염좌 및 긴장 치료에 대한 4세대 실손의료보험의 진료비 대비 비급여 비율은 평균 48.9%로 단체실손(상해) 보험(53.4%)과 1세대(49.8%), 2세대(52.8%), 3세대(49.4%) 실손보험에 비해 낮은 것으로 나타났다. 다만 4세대 실손보험도 상급종합병원·종합병원·병원·의원 중 병원에서 진료비 대비 비급여비중이 58%에 달하고, 비급여비율이 상위 25% 이상인 환자들의 비중도 38%로 1세대(33%), 2세대(33%), 3세대(32%)보다 높아 과잉진료가 의심된다고 보험연구원은 지적했다. 지역별로 보면 서울지역 4세대 실손보험 환자들의 비급여비율 상위 25% 환자 비중도 25%로 3세대 실손(21%)보다 높은 것으로 나타났다. 4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시된 상품이다. 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다. 2009년 10월 이전에 판매된 1세대 실손보험은 자기부담금이 없는 구조로 과잉진료 문제가 제기돼 2세대(2009년 10월∼2017년 3월 판매), 3세대(2017년 4월∼2021년 6월 판매)에서는 자기부담금이 부과됐고, 보험료 할인·할증도 반영됐다. 두 연구위원은 “세대별 실손보험 진료비를 분석한 결과 4세대 실손보험은 비급여진료를 억제하는 효과가 있는 것으로 보인다”면서도 “의료기관별 지역별 분석에서는 4세대 실손보험 환자들의 과잉진료가 의심되는 것으로 나타났다”고 설명했다. 이어 “4세대 실손보험의 비급여 관리는 제한적으로 달성된 것으로 보여 향후 비급여 물리치료, 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하고, 일정 요건 충족을 전제로 5년 이내 요율 조정을 허용하는 방안을 고려하는 등 지속적 비급여 관리 방안 모색이 필요하다”고 지적했다. 이들은 “같은 상해에 대한 치료인데 건강보험 진료비는 비급여를 중심으로 자동차보험 진료비의 배 이상 큰 데서 볼 수 있듯, 중장기적으로 과잉진료 억제를 위한 비급여 관리와 적정성 검토가 이어져야 한다”고 강조했다.