실비보험, 3년간 13조원 가량 지급돼

허리디스크가 7.3%로 가장 많아

2016-11-22 전근홍 기자

[매일일보 전근홍 기자] 3000만명 이상의 가입자를 보유한 실손의료보험에서 최근 3년간 13조원에 달하는 보험금이 지급된 것으로 집계됐다.22일 보험개발원이 2013∼2015년 3년간 장기손해보험과 생명보험 전체의 실손보험 지급자료를 분석한 결과 총 1593개 질병에 대해 12조9855억원의 보험금이 지급됐다.질병 코드별로 구분해보면 실손보험금이 가장 많이 지급된 항목은 허리디스크(기타 추간판장애)로 나타났다. 3년간 9439억원의 보험금이 지급돼 전체의 7.3%를 차지했다.뒤를 이어 등통증(4359억원·3.3%), 어깨병변(3340억원·2.6%), 요추·골반 탈구와 염좌·긴장 등 척추 외상(3194억원·2.4%), 목디스크(3157억원·2.4%) 등의 순이었다. 분석 결과를 보면 전체 지급보험금의 25.7%인 3조3419억원이 상위 10대 질병에서 발생할 정도로 보험금 지급이 일부 항목에 집중된 것으로 나타났다.실제로 이를 다시 A-Z코드의 25개 질병군별로 분류해 분석한 결과를 보면 근골격계 질환(M코드)에 지급된 실손보험금이 3조5532억원으로 가장 많은 27.4%를 차지했다.외상(S코드)에 대해 지급된 보험금이 1조8360억원(14.1%) 두 번째로 많았고, 악성 암(C코드)이 전체의 8.6%인 1조1162억원을 기록했다.문제는 해당 질병군들의 경우 의료기간의 과잉진료의 원인이 되는 비급여 항목 비중이 높다는 것이다.보험개발원이 한 보험사의 2013∼2014년 2년간 실손보험금 지급자료 중 비급여 청구정보가 입력된 자료의 비급여 기록 71만9248개를 분석한 결과에 따르면 근골격계 질환의 전체 청구금액 중 비급여 항목의 비율이 86.9%에 이르렀다.손상, 외상 질병군(W코드·S코드)에서는 비급여 항목의 비율이 83.6%였고, 악성 암 중에서는 청구된 보험금의 70.2%가 비급여였다.보험개발원은 실손보험이 청구된 건에 대해 진료비 세부내역을 분석한 결과 비급여 항목에 대한 처리 기준도 의료기관별로 달라 혼란을 키우고 있다고 지적했다.보험개발원 측은 “의료기관은 복지부가 고시한 표준화된 비급여 명칭이나 코드를 사용할 의무가 없고, 비용에 대해서도 공시 의무만을 부여받는다”면서 “기관별로 청구 서식이 다르고 명칭도 표준화돼 있지 않고, 청구된 비용도 달라 보험사가 비급여의 실태를 정확히 파악하기도 어려운 실정”이라고 설명했다.아울러 “매년 급등하는 실손보험료를 안정화하려면 늘어나는 비급여 진료에 대한 실태 조사와 함께 시장 자율에 맡겨져 있는 비급여 의료비에 대한 관리와 표준화 작업이 필요한 상황”이라고 덧붙였다.