매일일보 = 홍석경 기자  |  손해보험업계가 백내장 관련 보험 심사를 강화하면서 실손의료보험의 손해율이 대폭 개선했다. 23일 금융감독원이 발표한 ‘실손의료보험 사업 실적’ 자료에 따르면 지난해 실손보험의 보험손익은 1조 5300억 원 적자로 전년(2조 8600억 원 적자)보다 적자 폭이 1조 3300억 원 개선됐다. 보험손익은 보험료 수익에서 발생 손해액과 실제 사업비를 뺀 액수다.

지난해 생명보험사와 손해보험사의 보험손익이 각각 2300억 원, 1조 1000억 원 개선되면서 적자 폭이 줄었다. 같은 기간 경과손해율(발생손해액을 경과보험료로 나눈 비율)도 113.1%에서 101.3%로 11.8%포인트(p) 감소했다. 손보사만 보면 12.4%p 감소한 104.8%다. 발생 손해액보다 보험료 수익이 더 크게 증가하면서 보험손익과 손해율이 전년 대비 모두 개선됐다. 금감원은 “백내장 등 비급여 과잉 진료를 최대한 방지하고 보험사기 예방 모범규준 개정을 통해 공정한 보험금 심사 기준을 제시했다”면서 “누적된 보험 손실을 반영해 1·2세대 실손보험료를 인상함에 따라 보험료 수익이 전년 대비 13.3% 증가했다”고 했다. 다만 보험금 지급이 까다로워지면서 소비자 민원은 급증하고 있다. 한국소비자원에 따르면 2020년부터 2022년까지 지난 3년간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련이었다. 그중 92.7%(140건)는 지난해에 접수됐다. 2020년은 6건, 2021년 5건에 그쳤다. 소비자가 받지 못하는 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다. 손보사들은 의료자문을 통해 보험금 부지급건수를 늘리고 있다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 심사할 때 의료적 쟁점이 있는 부분에 한해 의료전문가에게 자문하는 제도로, 보험사 입장에서는 의료자문을 근거로 소비자에게 보험금 지급하지 않을 수 있다. 손해보험협회에 따르면 지난해 전체 손해보험사의 보험금 청구건 중 의료자문실시 건수는 총 5만8855건으로 집계됐다. 이는 전년(4만2274건) 대비 39.2% 증가한 수치다. 5대 손보사를 살펴보면 삼성화재가 1만6449건으로 가장 많았다. 이어 △현대해상(8996건) △DB손해보험(7681건) △메리츠화재(7475) △KB손해보험(7261건) 순이었다. 지난해 5대 손보사가 의료자문을 통해 보험금을 지급하지 않은 건수는 KB손보가 1151건으로 가장 많았다. 이어 △DB손보(871건) △현대해상(824건) △메리츠화재(511건) △삼성화재(361건) 순이었다.