매일일보 = 홍석경 기자  |  손해보험사들의 보험금 미지급 건수가 대폭 늘었다. 백내장 수술 등 과잉진료로 지목된 일부 항목에 대해 지급심사를 강화한 영향이다. 그간 비급여진료는 보험사의 적자를 심화시키는 주요인으로 지목돼 왔다. 이 때문에 보험사들은 보험금 청구의 적정성 여부를 감별하기 위해 의료자문을 적극적으로 활용한 것으로 해석된다.

20일 손해보험협회 공시에 따르면 작년 상반기 기준 삼성화재와 현대해상, DB손해보험 등 손보사 16개사의 의료자문을 통한 ‘보험금 부지급 건수’(보험금 미지급)는 총 3050건으로 집계됐다. 의료자문은 보험사가 보험 지급 심사나 손해사정 업무에 참고하기 위해 의료기관에 소속된 전문의 등에게 보험금 청구 관련 의학적 소견을 구하는 절차다. 의료자문을 통한 부지급 건수는 지난 2019년 하반기 859건에 그쳤지만, 2020년 1118건, 2021년 1666건으로 매년 증가세가 뚜렷하다. 작년 상반기에만 3000여건이 넘는 보험금이 미지급된 만큼 한해 규모로는 협회가 집계를 시작한 이후 최대 규모로 추정된다. 보험사의 부지급률이 전체 청구건수에서 차지하는 비중이 크진 않지만, 매년 건수와 부지급률이 높아지는 추세다. 전체 보험금 청구건수 중 손보사들이 실시한 의료자문 건수는 작년 상반기 3만3276건에 달했다. 직전연도 하반기 2만2589건과 비교하면 보험사들이 보험금 심사를 강화하는 경향이 뚜렷해졌다. 보험사별로 ‘의료자문을 통한 보험금 부지급률’을 보면 지난해 상반기 기준 AIG손해보험 91.43%, KB손해보험 18.91%, 흥국화재 15.7%, MG손해보험 13.8%, 롯데손해보험 12.21%, DB손해보험 12.08%, 한화손해보험 10.91%, 현대해상 9.69%, 메리츠화재 7.21%, AXA손해보험 3.25%, 농협손해보험 2.99%, 삼성화재 2.21% 등 순으로 나타났다. 의료자문을 통해 보험금 전액이 아닌 일부만 지급하는 사례의 경우도 적게는 5%에서 많게는 37% 수준이었다. 손보사들이 보험금 지급을 꺼리는 배경은 일부 비급여항목에 대한 과잉진료가 원인으로 지목된다. 대표적인 비급여항목이 백내장 수술이다. 강남의 안과 병의원을 중심으로 백내장에 대한 과잉진료가 늘면서 실손보험금 청구가 비정상적으로 급증했다는 것이 업계 설명이다. 국회 보건복지위원회 이종성 국민의힘 의원이 손해보험협회로부터 제출받은 ‘10대 비급여 등 지급보험금 통계’에 따르면 작년 한해 지급된 보험금 중 백내장수술에 지급된 보험금은 7082억원으로 도수치료 지급액(1조1430억원)에 이어 두번째로 많았다. 다만 보험사들의 보험금 심사 강화로 인해 지급 규모는 직전년도보다 25.6% 줄었다. 앞서 금융감독원과 경찰청, 보험협회는 포상금을 걸고 백내장 보험사기 특별 신고제도까지 운영하면서 안과 병의원들의 백내장 과잉진료를 단속하기도 했다. 손보사들이 보험금 지급을 꺼리면서 금융당국에 접수된 민원 역시 폭발적으로 증가하고 있다. 금융감독원과 손해보험협회에 따르면 작년 상반기 국내 손해보험사들에게 접수된 분쟁조정 신청은 1만8571건으로 역대 최대였다. 보험사들이 실손보험금 지급심사를 강화하면서 보험금 지급거절 사례가 늘어난 영향이다. 한편 시민단체 실손보험 소비자권리찾기 시민연대는 백내장 실손보험금 부지급 소송 참여의사를 밝힌 1000여명과 함께 공동소송을 진행 중이다.